4岁女孩意外住院，上万医疗费遭拒赔！竟是病历的问题？_1

今天，小编从真实案例说起，同时，也会分享保险合同的一些秘密，教大家如何保险理赔，希望对大家有所帮助。

1、真实案例

28岁的方女士有一个4岁的女儿，几个月前因为呼吸困难身体不适被带去医院检查。结果发现还在鼻腔内有不明异物，需要住院检查并进行手术治疗，来来回回花了上万块，幸好最终手术很成功，异物从鼻腔中取出，竟然是一个硬纸块。

随后，方女士想起自己两年前给女儿买过一份意外险，有保障意外医疗，于是就拿着住院记录找到之前的保险公司申请理赔。但是，过了几天保险公司表示，无法判断因意外出险为由而拒赔。

王女士表示：“女儿玩耍时不慎把纸块塞入自己的鼻腔中，明明就是意外，保险公司怎么就拒赔呢？”

2、案例分析

明明孩子是因为意外住院，为什么保险公司拒赔呢？

原来，保险理赔员指出，这份意外险的意外医疗保障，保障的是因意外导致而产生的相关费用，但是王女士提供的住院病历中的内容，没有关于意外的相关说明，无法判定是因为意外还是因为疾病导致，所以就只能拒赔了。

同时，保险理赔员提醒王女士，如果她可以提供孩子是因为意外导致治疗的证明，就可以正常获得理赔。于是，王女士回家搜罗出了所有的病历和医疗记录，终于找了一张“手术记录”来证明孩子针对意外的进行的治疗。

在这张手术记录上，明确写着异物是“硬纸块”，重新提交材料后，理赔员认定属于意外险的保障范围，最终王女士得到了应得的理赔金。

3、知识科普，如何理赔？

很多人看完之前的一些保险拒赔案例，就简单觉得保险这不赔，那不赔，其实这比较片面。

实际上，一份保险是否能够获得理赔，从我多年的实践和经验告诉各位，关键看在2点：

1、发生情况是否符合保障范围

每个保险保障的内容是不同的，就拿上文王女士的孩子，因为买的是意外险所以保障范围限制在意外上，所以当不能判定异物是什么时，如果是疾病因素，意外险是不保的，需要医疗险才能赔付。

同时，保险也会有一些免责条款，针对违法违规行为导致了意外的发生，保险公司是不承担这种恶意风险的。

2、注意病历和证明

在我国的保险理赔中，保险赔与不赔？关键看证明，交通意外往往要看交警的判定，而重大疾病保险，病历和医疗记录占了理赔审核的80%以上。

在治疗时，让医生对于病历一定要写详细，比如上文写个“因意外导致异物进入鼻腔”这种就可以理赔，省去很多麻烦。特别注意，一些医生习惯写个“疑似xx病“或“高血压？”这种加个问号，那么到底有没有这个病呢？这对于保险理赔是比较纠结的事情，建议大家让医生尽量不要这样写。

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